# Retrospectives for Humans (a crash course) [[Courtney Eckhardt]]（[[Heroku]] / Salesforce、@hashoctothorpe）による SREcon19 Asia/Pacific（2019-06-12、シンガポール）での講演。レトロスペクティブ（ポストモーテム会議）を人間として上手く運営するための言語学・ファシリテーション実践の集成。全47スライド確認、transcript（YouTube 自動字幕）あり。 ## 概要 ポストモーテム会議でブレームフリーな学習を実現するために「どう話すか」を言語学的・実践的に教えるクラッシュコース。三つのパートに分かれる: (1) 言語理論の基礎（外部的補足スライド）、(2) 1990年シアトル湖上橋崩壊を事例とする「複合障害の本質」の提示、(3) ファシリテーション実技（言語の選び方・ユーモアのリスク・困難な場面の対処）。「根本原因分析」を「contributing factor discovery（寄与因子の発見）」に置き換えることを Heroku での実践として紹介し、Conway's Law でポストモーテムを組織論に接続して締める。 ## 主要メッセージ - **言語学的前提**: denotation（辞書的意味）と connotation（文化的含意）・implication（含意）・presupposition（前提）の区別がレトロスペクティブでの誤解を生む（p.3-4） - **複合障害の本質**: 1990年シアトル・レイク・ワシントン橋崩壊は「公式には1つの原因」だが調査では5因子すべてが必要と判明。「things are more likely to break when you are messing with them」（p.10） - **ファシリテーターの役割**: 会話をブレームフリーに保つ・ひどいジョークを言わない・良い会議を運営する（p.16） - **Miller's Law**: 「相手の言葉を理解するには、それが真だと仮定してどういう状況なら真になるかを想像しなければならない」（George Armitage Miller、Suzette Haden Elgin 経由）— 自分の直接経験の外にある発言を理解する唯一の方法（p.18） - **「You」を使わない**: "you" を文頭に置くことが対立的な二項構造を作る。多用すると oppositional な会話になる（p.20） - **「Why」を使わない**: "Why" で始まる問いは agentive 言語で返答を引き出す——「なぜならば私が…したから」は文法的に主語が行為者となり、非難が語法に組み込まれる（p.21） - **避けるべき語**: always, never, every time, should, just, only — 兄弟が怒っているときに怒鳴りつけるような言葉。API や RFC の設計判断を語るときも同じ（p.22） - **良い問い方**: how, what, what if, could we, what do you think about, what would you have wanted to know — 複雑な回答を引き出すよう設計された問い（p.24） - **contributing factor discovery**: Heroku では「根本原因分析」でなくこの用語を使う。複合障害を前提とし、思考を単一原因で止めない（p.25 / transcript） - **「ヒューマンエラーは根本原因でない」**: John Allspaw（Sidney Dekker・David Woods 参照）— 「ヒューマンエラーは調査を終わらせる場所でなく、始める場所だ」（p.26） - **ユーモアのリスク**: "comedy is tragedy plus time" — レトロスペクティブには十分な時間が経っていない（p.32） - **ミスしたとき**: 謝罪・自己修正・前進。wallowing（くよくよすること）は自己非難の一形態（p.39） - **Conway's Law の適用**: 「レトロスペクティブは組織のコミュニケーション構造の一部であり、あなたたちが動かすシステムを生み出す」（p.44） ## 視覚的に重要な図表 **p.7: タイトルスライド** ![[_attachments/srecon19apac-eckhardt/page-007.png]] Courtney Eckhardt（@hashoctothorpe、she/her）による Heroku ブランドのタイトルスライド。 **p.13: 複合障害の引用** ![[_attachments/srecon19apac-eckhardt/page-013.png]] 「重大な漏水を生んだ荷重は、嵐後の雨水・橋面縦方向流水・11月24日まで続くポンピングの複合効果だった。これらの荷重が[…]静的モーメントを閾値超えさせ、既存亀裂が開いた」— 単一原因でなく5因子の重なりが崩壊を引き起こしたことを示す公式調査文書引用。 **p.18: Miller's Law** ![[_attachments/srecon19apac-eckhardt/page-018.png]] "In order to understand what another person is saying, you must assume it is true and try to imagine what it could be true of" — ファシリテーション哲学の中核命題。 **p.22: 避けるべき語のリスト** ![[_attachments/srecon19apac-eckhardt/page-022.png]] always, never, every time, should, just, only — ポストモーテム会議で使うべきでない語のリスト。 **p.24: より良い問い方のリスト** ![[_attachments/srecon19apac-eckhardt/page-024.png]] how, what, what if, could we, what do you think about, what would you have wanted to know — 複雑な回答を引き出す問い方のリスト。 **p.26: 「ヒューマンエラーは根本原因でない」** ![[_attachments/srecon19apac-eckhardt/page-026.png]] "…human error as a root cause isn't where you should *end*, it's where you should **start** your investigation." — John Allspaw（Sidney Dekker・David Woods ほか参照）。 ## 口頭説明・補足 transcript（YouTube 自動字幕）から: - **Miller's Law の文脈**: 「同一インシデントに関わった3人の同僚は同一の経験をしていない。誰も同じものを見ていない。同じものを感じていない。この原則なしに、自分の経験の外にある発言を理解することはできない」 - **contributing factor discovery の実践**: 「Heroku ではこれを root cause analysis でなく contributing factor discovery と呼ぶ。複合システムは複合的に障害する。あの橋の事例のように、各因子のどれか一つがなければ橋は沈まなかった。単一の根本原因を語ることは思考を制約する」 - **「Try harder は改善策でない」**: 「人間に誤りを避けることを期待するのは不合理だ。人間は完璧に vigilant でいられず、単により良く休めばよいわけでもない。今日あなたが抱えている人間が将来のためにも計画しなければならない人間だ」（p.27） - **「あなたが失敗したとき」**: 「謝罪し、自己修正し、前に進め。くよくよすることは自己非難であり、不快で時間を浪費し、あなたが避けようとしていることの一部だ」（p.39） ## Q&A transcript では Q&A 部分が明確に区分されていない。 ## 概念・実体への接続 - [[ポストモーテム]] — 本講演はポストモーテム会議のファシリテーション言語・実践技術に特化 - [[人的要因]] — John Allspaw / Sidney Dekker / David Woods のヒューマンエラー観を実務言語で再表明 - [[レトロスペクティブファシリテーション]] — 本講演が中心的な事例 - [[根本原因分析]] — contributing factor discovery という代替概念の提示 - [[Courtney Eckhardt]] — 登壇者 - [[Heroku]] — 所属組織 ## 限界・不確実点 - transcript は YouTube 自動字幕（機械精度）。固有名詞の一部（"Suzette hidden Elgin" → 正しくは Suzette Haden Elgin）で誤認識あり。スライド画像を正とする。 - p.44 の Conway's Law スライドは 1968 年の原著者名を "Melvin Conway" と記載 — スライド通り。 - 質疑応答の transcript は取得できなかった（YouTube 字幕が途切れている）。